Dalla stimolazione ormonale personalizzata (DuoStim) a
ll’analisi genetica degli embrioni e della recettività endometriale

Il numero di coppie che ogni anno si sottopone alla fecondazione in vitro è in costante crescita. L’aumentare dell’infertilità, causata anche dall’inquinamento ambientale, e l’età più elevata in cui la donna decide di ottenere la gravidanza sono i motivi principali. Il successo della fecondazione sia naturale che in vitro diminuisce con l’aumentare dell’età materna a causa dell’aumento fisiologico delle anomalie cromosomiche degli ovociti e quindi degli embrioni che da essi derivano che la natura o non fa impiantare o fa abortire.
E’ oggi scientificamente accertato che l’ impianto embrionario ed una gravidanza evolutiva sono determinati essenzialmente dal trasferimento all’interno dell’utero di una blastocisti geneticamente sana (euploide) su un endommetrio sincrono e recettivo. Molteplici studi internazionali hanno evidenziato, inoltre, che anche embrioni bellissimi dal punto di vista morfologico possono essere alterati geneticamente nel loro assetto cromosomico (aneuploidi) e quindi non impiantarsi o dare esito in aborto. La conseguenza è il fallimento della tecnica di PMA con notevoli ripercussioni anche di tipo psicologico sulla coppia. Pertanto ottimizzare le percentuali di successo del tentativo di fecondazione in vitro è un obiettivo prioritario che può essere raggiunto seguendo le più recenti ricerche scientifiche internazionali.

Diagnosi genetica preimpianto
Esistono particolari coppie che sono a rischio per le anomalie cromosomiche ovocitarie, come riconosciuto internazionalmente dalle linee guida della Società Europea della Riproduzione Umana(ESHRE). A queste coppie viene consigliata l’esecuzione della cosiddetta “diagnosi genetica preimpianto” ossia quella tecnica in grado di analizzare senza alcun rischio la componente cromosomica degli embrioni . Queste sono:

• coppie con età materna avanzata (maggiore di 36/37 anni compiuti);
• coppie con abortività ripetuta (almeno due/tre aborti);
• coppie con ripetuti fallimenti d’impianto con tecniche PMA (almeno tre tentativi o più di dieci embrioni trasferiti) sia omologhi che eterologhi;
• i pazienti portatori di anomalie genetiche nella mappa cromosomica (traslocazioni,in versioni,etc.).

In queste tipologie di coppia, le anomalie genetiche ovocitarie o non consentono agli embrioni il raggiungimento dello stadio di blastocisti, lo stadio fisiologico dell’impianto con conseguente degenerazione embrionaria o si producono blastocisti anomale geneticamente che la natura o non fa impiantare o ne interrompe l’evoluzione nelle prime settimane di gravidanza, generalmente entro il terzo mese. Nei casi peggiori si possono produrre gravidanze evolutive con feti anomali cromosomicamente (es. Trisomia 21)
L’articolo 14, comma 5, della Legge 40/2004 consente a tutte le coppie che si sottopongono alla PMA (FIVET,ICSI, IMSI) il diritto di conoscere lo stato di salute dei propri embrioni prima che questi vengano trasferiti all’interno dell’utero materno.

Analisi comosomica mediante NGS
La recente tecnica di analisi cromosomica mediante NGS (next generation sequencing) consente di valutare, a differenza delle precedenti (PCR,aCGH), non solo tutti i cromosomi dell’embrione ma anche il DNA mitocondriale, la centrale energetica che ha un ruolo fondamentale nello sviluppo embrionario e poi fetale. La diagnosi preimpianto viene effettuata a livello di blastocisti (embrioni in V giornata di sviluppo) prelevando 5/10 cellule dal trofoectoderma ossia da quel tessuto che darà origine alla placenta che sono geneticamente identiche a quelle embrionarie. Questo tipo di biopsia non essendo fatta direttamente sull’embrione, come si faceva una volta, non ha nessuno impatto negativo sull’impianto o sullo sviluppo dello stesso. Molti studi scientifici internazionali evidenziano che a prescindere dall’età della donna, il trasferimento di un’unica blastocisti sana con-sente di ottenere percentuali di impianto embrionario e di gravidanza evolutiva di uno o due volte superiori rispetto a quelle di una metodica tradizionale. Anche la percentuale di aborto scende notevolmente. Inoltre questa tecnica consente il trasferimento di un unico embrione diminuendo drasticamente le percentuali di gravidanza gemellare che è un rischio importante per il feto e per la madre senza diminuire le percentuali di successo. Questa procedura risulta essere particolarmente valida per tutte quelle donne che presentano una elevata capacità di produrre ovociti con la stimolazione ormonale. Questo può essere valutato in maniera molto semplice e in fase preliminare mediante test in grado di stimare la riserva ovarica femminile,come la conta ecografica dei follicoli antrali ed il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano (effettuato con il nuovo sistema Elecsys) che il medico specialista dovrebbe fare fin dalla prima visita della coppia per poter esprimere correttamente le capacità riproduttive della stessa.

Stimolazione ormonale DuoStim
Nelle donne che producono pochi ovociti è stato recentemente messa a punto una particolare strategia di stimolazione ormonale detta DuoStim che consiste nell’effettuare nello stesso ciclo due stimolazioni e due prelievi ovocitari in modo da ottenere più ovociti. E’ importante sottolineare che nei programmi di diagnosi genetica preimpianto, il transfer dell’embrione è differito per motivi medici, ossia gli embrioni vengono prima congelati e poi trasfe-riti e questo può costituire un ulteriore vantaggio in epoca COVID-19 perché permette di effettuare il trasferimento quando la curva del contagio è più bassa evitando rischi durante la gravidanza (co-munque dimostrati solo in rari casi). Per la stimolazione ormonale inoltre possono es-sere utilizzati protocolli fissi in cui cioè il dosaggio del farma-co non deve esssere adattato, diminuendo conseguente-mente il numero di controlli presso il centro.

Il sistema “timelapse” Un’ulteriore tecnica che consente di ottimizzare il successo della fecondazione in vitro è il sistema “timelapse”, un sofisticato incubatore nel quale gli embrioni coltivati vengono monitorati continuamente da sistema di microtelecamere per determinarne le caratteristiche cinetiche ossia di velocità replicativa cellulare. Gli embrioni che evolvono più rapidamente sono qualitativamente migliori.